2023年4月10日下午15點19分，護理員徐興英按照約定好的時間來到上門服務的失能老人家里，打開蘇州長護APP簽到，正式開始她本次的服務。與此同時，蘇州市醫(yī)保中心長護科科長何蓓打開蘇州市長期護理保險信息系統(tǒng)，在蘇州長護監(jiān)管中心的后臺數(shù)據(jù)里直接看到了這條服務信息，同時也看到了當日全市的總體服務情況：服務中1827人，已服務6654人，未服務553人。從類別來看，這些服務有些發(fā)生在護理機構(gòu)，有些發(fā)生在失能人員自己家中；從地域來看，遍布全市各區(qū)，甚至可以精確地在地圖上面看到是哪條街道、哪個小區(qū)。這就是蘇州長護險監(jiān)管之精細和便利的一個縮影。得益于完善的監(jiān)管體系和強大的信息系統(tǒng)，蘇州長護險試點多年，運行平穩(wěn)有序、溫暖有力，為全市失能人員帶來有質(zhì)量、有尊嚴的生活，也為失能人員的家庭減輕了沉重的負擔。

社會化運作的背后，是制度設(shè)計的完善

(資料圖)

2017年，蘇州與上海、青島等城市一起正式成為我國首批長護險的試點城市。彼時“長護險”在我國還是一個冷門的險種，不少人甚至沒聽過這個詞，更不知道它的社會效能。但實際上，這項社會保險在我國建立的必要性毋庸置疑，解決4000萬失能人員的生活照護需求迫在眉睫。作為老齡化嚴重的城市，蘇州更是如此。

為了建好長護險，在起步之初，蘇州考察了一些有經(jīng)驗的城市，也學習了不少國外長護險的經(jīng)驗，最后在機構(gòu)護理、居家護理和親情護理中，選擇了前兩者開展。這和國內(nèi)一些城市的做法不太相同，蘇州有自己的考量。

“在搭制度框架的時候，我們最終沒有選擇親情護理，就是堅持，不僅僅要為失能人員提供服務，還要提供有質(zhì)量的服務，醫(yī)保部門能夠監(jiān)管得到?！碧K州市醫(yī)保局局長施燕萍說?！巴瑫r，第三方專業(yè)力量的介入，也能帶給失能家庭更多身體和心理的喘息機會。當然從社會層面上講，還能帶動整個護理行業(yè)及周邊產(chǎn)業(yè)向著更蓬勃更規(guī)范化的方向發(fā)展”。

蘇州最后選擇了一條社會化運作的道路，委托商保公司進行長護險的經(jīng)辦工作，通過商保公司對評估機構(gòu)和護理機構(gòu)進行管理。這一方面得益于蘇州的護理機構(gòu)和商保機構(gòu)的相關(guān)服務發(fā)展較早、發(fā)展情況較好、數(shù)量較多，可以形成競爭力；另一方面也是因為經(jīng)過評估，社會化運作可以提升長護險的運行效率，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，彌補醫(yī)保部門人手不足的問題。

蘇州市引入商保機構(gòu)承擔失能評估、服務質(zhì)控、基金運營、效果評估等經(jīng)辦管理職責；醫(yī)保部門集中精力進行政策設(shè)計、制度建設(shè)、機制完善和考核監(jiān)管，與商保機構(gòu)形成協(xié)同管理格局。

為確保商保機構(gòu)在經(jīng)辦長護險的時候有制度可依，醫(yī)保部門在監(jiān)管的時候有制度可管理，蘇州市聚焦長護險實施的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，系統(tǒng)構(gòu)建并完善相關(guān)配套政策，特意配套出臺了一系列文件，形成了“1+N”的政策體系?！?”是指2017年6月以市政府名義印發(fā)的《關(guān)于開展長期護理保險試點的實施意見》，明確了試點的指導思想和原則、主要內(nèi)容、工作要求等，為試點工作提供了制度基礎(chǔ)；“N”是指覆蓋需求評估、經(jīng)辦管理、支付結(jié)算、監(jiān)管規(guī)范等領(lǐng)域的20項配套文件，并且在不斷完善中。值得一提的是，為了激勵商保公司，促進商保公司有對長護基金監(jiān)管的動力，蘇州市設(shè)立了風險共擔機制，每年的長護保費如果花超了，商保公司也要和醫(yī)保共同分擔超出部分的資金。同時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每年設(shè)立了一定金額作為考核款，在年底對商保公司進行年度考核和保費清算，實實在在地影響商保公司的考核款收益。

制度到位了，長護險的試點工作也就有了順利開展的基礎(chǔ)。2021年至2022年期間，蘇州全市護理機構(gòu)終止協(xié)議管理21家，暫停11家，暫停323名違規(guī)護理人員提供服務，協(xié)議管理考核累計扣回違規(guī)費用740余萬元。

信息化手段輔助，為長護險監(jiān)管助力

任世濤是蘇州國藥康養(yǎng)居家服務站點的負責人，集團在全國多個地區(qū)都設(shè)有護理機構(gòu)，他也見過不同地區(qū)的長護經(jīng)辦系統(tǒng)，在被問及蘇州系統(tǒng)的使用體驗如何時，他給出了4個字的評價：“非常方便”。

蘇州長期護理保險信息系統(tǒng)的PC端一共分為7個模塊，囊括了系統(tǒng)管理、評估管理、護理管理、待遇結(jié)算、稽核管理、監(jiān)控中心和統(tǒng)計報表等多個功能，涵蓋長護險申請、評估、入住、結(jié)算、稽核全業(yè)務流程，解決了護理服務實時監(jiān)管難題。醫(yī)保經(jīng)辦管理機構(gòu)、商保機構(gòu)、評估機構(gòu)、護理機構(gòu)根據(jù)不同的類型有相應的使用權(quán)限。

在監(jiān)控中心模塊中，可以看到整個蘇州市的長護服務地圖。藍色代表正在服務的工單，綠色是已經(jīng)結(jié)束的服務工單，紅色的是今日已經(jīng)列進計劃但還未服務的工單，點擊任何點位都可以查看到更詳細的信息，比如參保人的姓名、住址，服務人員姓名、所屬機構(gòu)、聯(lián)系電話、簽到時間等等。

除了PC端，還有對應的移動端，分別服務于長護參保人和護理機構(gòu)的人員。在移動端中，參保人可以進行長護服務申請的提交，后續(xù)的評估結(jié)論書和服務的情況也可以在手機上快速查看；對于護理人員來講，這個移動端可以承接并查看系統(tǒng)所派工單，在上門服務的時候通過手機進行定位打卡、計時，負責稽核的商保機構(gòu)會根據(jù)這些信息進行監(jiān)管，甚至是直接上門抽查。

在稽核管理模塊中，有一個很重要的子模塊叫做“異常數(shù)據(jù)篩查”。蘇州醫(yī)保部門通過幾年長護監(jiān)管工作，總結(jié)整理了一份風險點清單，比如護理員服務地址定位有偏差、服務項目過少、頻繁更換手機打卡、死亡后發(fā)生服務記錄等，將這些情況設(shè)置成異常行為列入系統(tǒng)，便可進行異常數(shù)據(jù)篩查。發(fā)現(xiàn)異常工單后，立即會派商保機構(gòu)上門核實，憑稽核的移動終端便可現(xiàn)場上傳認定證據(jù)材料和結(jié)果，這也成為對評估機構(gòu)和護理機構(gòu)監(jiān)管和考核的依據(jù)。

蘇州長期護理保險信息系統(tǒng)還注重對參保人的跟蹤回訪，對不滿意工單的處理結(jié)果進行持續(xù)跟進。醫(yī)保部門可以看到所有商保公司的稽核結(jié)果，會對商保公司的管理情況進行隨機抽查，抽查結(jié)果作為其年終考核成績的一部分。通過系統(tǒng)，醫(yī)保部門形成對商保機構(gòu)、評估機構(gòu)和護理機構(gòu)等三個機構(gòu)的綜合管理。在大數(shù)據(jù)的精細監(jiān)管下，長期護理保險落地實施的各個環(huán)節(jié)也都透明可見。

除了直接負責監(jiān)督管理的模塊外，蘇州長期護理保險信息系統(tǒng)還設(shè)有統(tǒng)計報表模塊，涵蓋了能精準呈現(xiàn)蘇州市長護險真實運行的所有關(guān)鍵性數(shù)據(jù)指標，除了最基本的參保人數(shù)、待遇享受人數(shù)、基金收入與支出等情況外，還包括失能人員參保類型、等級、失能原因、新增待遇享受人數(shù)趨勢、基金支出趨勢等方面的分析，各類數(shù)據(jù)實時變化，分析圖表動態(tài)展示，有效幫助醫(yī)保部門了解工作情況、總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、找到對策，為基金合理使用和未來可持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。

從2017年到2022年，蘇州的長護險待遇享受人數(shù)從3100多人增長到6.3萬人，與試點初期相比，全市待遇享受人數(shù)增加了5.59倍。其中，全市住院護理待遇享受人數(shù)增加了43%，同期的居家護理則有近17倍的爆發(fā)式增長。全市長護險累計基金支出14.55億元，累計提供居家護理服務2545.44萬次，服務時長5090.88萬小時。這不僅有效減輕了失能人員家庭的經(jīng)濟負擔，也給了失能家庭照顧人員休整時間，一定程度上疏解了失能人員家庭的心理壓力，給了他們喘息的機會。與此同時，通過系統(tǒng)打底，數(shù)據(jù)分析，結(jié)合人工監(jiān)管的形式，蘇州長護建立了日常考核、年度考核相結(jié)合，專項稽核、舉報稽核同支撐，實地入戶走訪、網(wǎng)上數(shù)據(jù)篩查互補充的多元監(jiān)督體系。從委托經(jīng)辦的商保機構(gòu)到評估機構(gòu)、護理機構(gòu)、再到護理服務人員均處于全方位監(jiān)督之下，實時接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保人員、社會媒體監(jiān)督，多元監(jiān)督體系正日漸完善。在長護險試點進入新階段的現(xiàn)在，蘇州的監(jiān)管智慧或許可以為全國提供有益經(jīng)驗。

作者 | 蘇州市醫(yī)療保障局

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 楊紫萱 張雯卿

熱點文章

關(guān)鍵詞：