文丨徐敬惠

(相關資料圖)

倏忽間，壽險業(yè)似乎又到了這樣的抉擇關口：

今年以來，壽險業(yè)先是“開門紅”遇冷，接著便是熱火朝天的3.5%增額終身壽險的“炒停售”。

當下，增額終身壽險的市場推銷正如火如荼。有內部數(shù)據顯示，有的壽險公司今年以來增額終身壽險類產品的保費占比竟高達90%！盡管這是比較極端的個例，但諸多壽險公司大都把這類保險作為“吸金利器”也是不爭的事實。

如若任由這種趨勢持續(xù)發(fā)展，巨大的利差損、費差損等風險隱患將可能成為未來整個壽險業(yè)不能承受之重。

當然，壽險市場主體已意識到這個問題——

已有多家壽險公司從4月份開始，調整業(yè)務發(fā)展力度，大力推進健康險發(fā)展，優(yōu)化業(yè)務結構，以轉型促發(fā)展，化解風險積聚。更重要的是，在我國社會保障體系不斷健全和老齡化社會加速到來的今天，商業(yè)健康險有著巨大的現(xiàn)實和潛在的保險需求，值得奮力開拓。

而且在黨的二十大報告中就明確提出，“促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險和醫(yī)療救助制度，落實異地就醫(yī)結算，建立長期護理保險制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。”這也意味著健康險的發(fā)展已經走向國家戰(zhàn)略的前端。

不過，盡管國內健康險行業(yè)有著十幾億的人口支撐，有國家視健康中國為“美好生活向往”的民生福祉，也有著大型發(fā)達經濟體已經證明的巨大市場空間，與中國市場保障缺口萬億美元級之間的鮮明對比，并以政策法規(guī)確立了商業(yè)健康險在我國社會保障方面的地位，銀保監(jiān)會等各部門也引導行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設并取得了一定成效，但總體看還存在優(yōu)質產品服務供給不足、配套政策支持不足、已有政策落實不到位等問題。商業(yè)健康險供給離市場需求還有很大差距，發(fā)展并不盡如人愿。

短暫的放量增長過后，各色歷史性問題與新生之問題，疊加涌現(xiàn)。健康險過去幾年引以為傲的高增速瞬然滑落：從百分之三四十跌至單月增速個位數(shù)甚至一度負增長。

據銀保監(jiān)會于1月28日發(fā)布的2022年全年保險業(yè)經營數(shù)據顯示：

2022年人身險業(yè)務中健康險保費7073億元，同比微增0.06%，健康險保費增速低于人身險整體保費增速（2.78%），也明顯低于行業(yè)總體保費增速（4.58%）。

加上財產險公司的健康險（1058億，+14.66%），行業(yè)健康險全部保費8653億，同比增長2.44%，距離2025年突破2萬億的規(guī)劃目標遙遙無期。

同時，無論是同質化趨勢更加明顯的短期醫(yī)療險，還是大面積滑落的傳統(tǒng)長期重疾險，都意味著這個市場的產品格局在這幾年都沒有明顯的突破與改觀，低增長環(huán)境下是整個健康險的發(fā)展桎梏與自我內耗。

當以各色爆款、流量邏輯、客戶數(shù)量等著重規(guī)模為產品導向的外延式發(fā)展已到力竭時，健康險未來又當如何行走？繁復的醫(yī)療與普惠的保險間的結合，如何才能不辜負中國億萬百姓，托起人身險行業(yè)的發(fā)展？而要實現(xiàn)“力爭到2025年，商業(yè)健康保險市場規(guī)模超過2萬億元”的愿景，還要付出什么樣的努力？

盡管如此，也完全沒有必要過于悲觀。保險復業(yè)經營40多年來，總有智者勇者披荊斬棘，探路前行。事實上，保險業(yè)就是在探索中前進的。

近日，在首屆博鰲亞洲論壇健康產業(yè)國際論壇上，保險老將、太保壽險原董事長、大家保險集團原總經理徐敬惠，這位近年國內保險行業(yè)少見的有大型險企轉型成功經驗的行業(yè)意見領袖式人物，較為系統(tǒng)性的分析了當下健康險發(fā)展背后受到五大因素制約，并給出了國內健康險發(fā)展的應對之策，值得一讀。經授權，《今日?！房l(fā)徐敬惠題為《健康險增長趨緩的背后說明了什么》的演講全文（有所編輯），以饗行業(yè)。

讓我們看看這些因素是什么，或許能從中找到解決問題的突破口，或許能對健康險發(fā)展有更深刻的理解——

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第一重制約因素：專業(yè)經營邏輯不清晰

首先，健康險與壽險經營邏輯完全不同

健康險有自身獨特的經營邏輯，如果沿用壽險死差、費差、利差。這“三差”管理來經營醫(yī)療健康險是行不通的。

大家熟知的重疾險雖然業(yè)務統(tǒng)計上歸健康險大類，但其經營實質不符合醫(yī)療健康險的邏輯。從重疾險的利潤來源看，利差占比超過了70%，即使重疾賠付經驗極度惡化，只要投資收益保持長期穩(wěn)定，產品仍然可以保持微利。而醫(yī)療險產品的盈虧會在當年呈現(xiàn)，完全依賴于賠付情況。

這是因為兩者的風險特征、定價基礎和驅動因素都有差異。重疾的風險特征主要看發(fā)生率及其背后成因，賠付依據比較容易把握。

同時，行業(yè)主流的終身重疾都具有較高的儲蓄成分，利差和疾病差可以互相貼補。而醫(yī)療險的定價因素復雜，數(shù)據要求很高，它除了疾病發(fā)生率外，還要考慮醫(yī)療行為、醫(yī)療控費、醫(yī)保規(guī)則、地區(qū)差異等因素。保險公司累積的醫(yī)療險經驗數(shù)據十分有限，與社保數(shù)據無法打通。中短期醫(yī)療險的賠付管理難度極高，而醫(yī)療通脹又對長期醫(yī)療險業(yè)務風控提出更大挑戰(zhàn)。

其次，健康險銷售邏輯上偏向于獲客

回顧2014年到2015年的醫(yī)療險市場，除了高端醫(yī)療險外，客戶可以選擇單獨投保的醫(yī)療險微乎很少，醫(yī)療險形態(tài)更多以搭配主險形態(tài)的附加險形態(tài)出現(xiàn)。

住院醫(yī)療的保額低，難以單獨購買是當時客戶切實的需求痛點。在“保險是賣出去”的銷售導向影響下，醫(yī)療險更多的成為“獲客”“鉤子”。

如是，可以看出，健康險業(yè)務經營難點在于不對稱。

主要體現(xiàn)在專業(yè)信息不對稱、醫(yī)療數(shù)據不對接、利益訴求不對應上。

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第二重制約：保障人群選擇有局限

首先是一老一小新市民缺乏保障

麥肯錫的報告指出，盡管老年人以及帶病人群的醫(yī)療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右。

長期以來，老年人和兒童以及特殊人群缺乏相應的商業(yè)醫(yī)療健康保險。這已引起高層關注，銀保監(jiān)會2021年《關于進一步豐富人身保險產品供給的指導意見》中明確要求“提高老年人、兒童保障水平”、“加大特定人群保障力度”。

其次是帶病體保險尚未形成規(guī)模

麥肯錫的數(shù)據顯示，2020年我國“帶病體”保險保費僅占當年健康險保費約6%。

在2.2萬億元人民幣非醫(yī)保支出中，商保賠付支出占比僅10%，約2200億元，且集中在中青年人群的重疾類賠付，對輕疾、慢病及老年人群的保障明顯不足，其賠付支出僅占非醫(yī)保支出的7%左右，而且以補充型醫(yī)療保險及高端醫(yī)療險為主。

第三，健康險供需錯配有其原因

市場上主流健康險產品存在著“保健康人，不保非標體”、“保短期，不保長期”、“保醫(yī)保內，不保醫(yī)保外”等現(xiàn)象。

而這些現(xiàn)象的背后，不僅是保險公司有盈利壓力，更主要是缺乏風險定價能力、風險控制手段，說白了就是“靠保險公司自身搞不定”。

因此，商保產品主要圍繞醫(yī)保保障范圍進行設計，在賠付責任上與醫(yī)保高度重合，未能形成對醫(yī)保的有效補充。

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第三重制約：運營支持平臺未形成

首先是健康險業(yè)務需要強運營支持

無論核保核賠，還是健管服務，都需要有較強的系統(tǒng)化、數(shù)字化和智能化的運營能力。

因為健康險參保人群個性化、分散化，理賠頻率高、數(shù)量大、單據雜、不標準，需要投入大量系統(tǒng)建設和外部系統(tǒng)鏈接，并且時間周期長、投入費用高。

保險公司現(xiàn)有核心能力不能提供足夠支持。

其次是健康險和健康管理不夠融合

在“保險+服務”的大趨勢下，健康險+健康管理還是基于銷售導向，主要從“獲客、粘客、加?！钡倪壿嫵霭l(fā)，而不是作為風險減量管理的重要手段，缺乏對客戶事前事中健康管理，未能通過“保險+健康管理”業(yè)務模式，促進參保人群提高健康水平，降低醫(yī)療費用支出。

第三，保險公司自求閉環(huán)還不太現(xiàn)實

國內有些保險集團提出要打造中國的聯(lián)合健康。實際上，脫離了國家社會保障制度與市場環(huán)境，去討論這個問題是不切實際的。

美國具有自由的醫(yī)療體制和成熟的健康險市場，且政府期望通過市場力量進行醫(yī)療控費。

湖南大學商業(yè)健康險與健康管理融合發(fā)展課題組，對國內外的實踐做了一個很好的系統(tǒng)研究，有不少關鍵發(fā)現(xiàn)。

比如，保險公司自建醫(yī)院、擁有藥房、投資醫(yī)療科技公司等，似乎形成了業(yè)務閉環(huán)，但離開了與“三醫(yī)”聯(lián)動，離開了第三方健康科技公司賦能，是發(fā)展不好商業(yè)醫(yī)療健康險的。

通過健康險與健康管理融合的方式，長期堅持并不斷沉淀積累，健康險的持續(xù)發(fā)展能力也必定會不斷提升。

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第四重制約：醫(yī)藥診療場景難融合

首先要解決醫(yī)療資源可及性問題

優(yōu)質醫(yī)療資源緊張且分布不均衡是社會突出矛盾，商保如果作為最大的支付方之一，是否具有一定的話語權？

目前來看是不可能，因為現(xiàn)在最大的支付方還是醫(yī)保。

但隨著老百姓對品質健康醫(yī)療的需求越來越高，醫(yī)保支付能力是跟不上的，商保的補充作用將得以顯現(xiàn)。像疫苗、細胞免疫、基因組合等先進醫(yī)療手段不斷推出時，一時難以納入醫(yī)保范圍，商保能否發(fā)揮重要作用，這對中高端醫(yī)療險客戶具有很大的吸引力。

其次是如何降低患者醫(yī)療費用負擔

我國現(xiàn)在個人衛(wèi)生費用支出占比大約為27%，盡管是近30年來最低水平，但對照國際上15-20%左右的水平，還需要多方努力。

據麥肯錫的報告分析，由商業(yè)健康險承擔的保障在全國醫(yī)療總費用支出中仍然非常有限。

2020年中國直接醫(yī)療支出約為4.3萬億元人民幣，其中醫(yī)保支出為2.1萬億，個人支出為2萬億，而商業(yè)醫(yī)療險賠付僅為0.2萬億元（約占直接醫(yī)療支出的5%，個人支出的10%）。

可見商業(yè)健康險在進一步減輕居民醫(yī)療費用負擔上還有很大的發(fā)揮空間。

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第五重制約：風險控制能力欠適配

首先，保險支付效率提升最為關鍵

無論是醫(yī)保還是商保都是作為支付方，在提升支付效率方面是大有可為的。目前醫(yī)保積極推行的DRG、DIP，商保在會同醫(yī)保做好控費的同時，可以創(chuàng)新支付方式與支付手段，一方面引入大數(shù)據、人工智能等科技方法，解決過度醫(yī)療、藥品浪費和保險欺詐問題；另一方面積極探索一站式結算和墊付直賠。

其次，合理管控醫(yī)療費用是社會難題

醫(yī)療保險被保險業(yè)稱為“帶刺的玫瑰”，其費用控制迄今仍是一個世界性的難題，然而醫(yī)療險費用控制又是醫(yī)療保險發(fā)展所必須解決的核心問題。

商?？刭M離不開醫(yī)保、醫(yī)療部門的配合支持，這些年做過多種努力和嘗試，比如參與基本醫(yī)保經辦、承辦大病保險，還有興辦城市惠民保，采用線下審核、視頻防控、系統(tǒng)對接等方法。但由于醫(yī)保數(shù)據和個人信息安全原因，效果還是比較有限。

第三，現(xiàn)有保險風控體系基本不適應專業(yè)化要求

傳統(tǒng)保險業(yè)務的風控體系與健康險風控要求有明顯差別，就像國際經驗表明的那樣，健康險是專業(yè)化、特色化經營的，都配備專業(yè)人才，構建專業(yè)系統(tǒng)，而非現(xiàn)在國內產、壽、健等上百家公司都有健康險業(yè)務那樣。

第四，需要多管齊下，多方協(xié)同

基于傳統(tǒng)規(guī)則引擎審核的方式已難以適應發(fā)展要求，需要多方合作開發(fā)系統(tǒng)，采用深度學習網絡方式，對大數(shù)據進行多維動態(tài)分析，通過整合系統(tǒng)和前端業(yè)務連接，形成循環(huán)式閉環(huán)。

還可以從傳統(tǒng)的描述性分析和診斷性分析，前移到前瞻性分析，再到智能干預分析，監(jiān)管者不僅可以了解某些醫(yī)療行為發(fā)生了什么，為什么發(fā)生，還可以根據掌握的數(shù)據建立模型，預測未來會發(fā)生什么及如何采取干預措施。

后記

五大融合才是健康險未來

上述問題的存在，表明健康險發(fā)展離不開社商融合、產業(yè)融合和專業(yè)經營。如果仍然停留在現(xiàn)有能力水平和發(fā)展格局下，商業(yè)健康險難以有大的發(fā)展?，F(xiàn)在需要逐步解決“行業(yè)各自為戰(zhàn)，協(xié)同融合不足”的問題。

保險業(yè)要主動踐行“五大融合”，即目標融合、政策融合、三醫(yī)融合、客群融合和資本融合。

保險機構更要清晰健康險發(fā)展戰(zhàn)略定位，堅持走專業(yè)化經營之路。

同時，也希望：

在宏觀層面優(yōu)化頂層設計；加強財稅政策支持；統(tǒng)籌完善監(jiān)管體系；加強基礎設施建設；推進數(shù)據治理與共享。

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