21世紀經濟報道記者 陳植 上海報道

【資料圖】

隨著醫(yī)療健康險日益普及，一站式重疾專案管理模式“應運而生”。

作為首個應用于保險產品的全病程管理服務模式，它的面世意味著傳統(tǒng)保險產品附加的健康服務不再碎片化地解決用戶出險就醫(yī)問題，而是從早期預防開始，提供涵蓋保單全生命周期的長期健康管理服務。

事實上，全病程管理服務模式起源于上世紀70年代，在英國誕生，也被稱為“個案管理”。當時它主要應用于醫(yī)院診療場景，既能有效減少醫(yī)院過度治療令保險公司“控費”，又能提升被保險人的診療體驗。

此后，個案管理模式在歐美市場迅速普及，成為保險公司拓展醫(yī)療健康險業(yè)務的重要“抓手”。

目前，美國個案管理學會對個案管理服務范疇給出明確的定義——通過溝通與調動可用資源，滿足個人與家庭的全面健康需求，以實現保障患者安全、提高護理質量、降低醫(yī)療成本的多重目的。個案管理應設定三大發(fā)展目標，分別是改善患者就醫(yī)體驗、降低醫(yī)療成本與改善人口健康。

目前，美國大型健康險公司——聯(lián)合健康保險公司（United Healthcare）對出院后病人、術后病人與慢性病高風險患者提供全面的個案管理服務。

近年，隨著國內重疾險與醫(yī)療健康險迅速普及，一站式重疾專案管理模式也悄然進入中國市場。

宸汐健康全病程服務事業(yè)部總經理閆蒼向記者透露，近日他們與國藥控股、太保壽險合作引入一站式重疾專案管理模式，為境內患者提供一站式精準就醫(yī)協(xié)助服務。具體而言，三方將整合各自資源，圍繞特定疾病人群提供個性化、主動式、一站式、涵蓋“預防診斷、就醫(yī)指導、便利就醫(yī)、康復管理”等場景的重疾專案管理服務。

值得注意的是，相比國內互聯(lián)網健康管理服務采取“輕資產運營”模式，一站式重疾專案管理服務涉及專業(yè)服務團隊組建與主動式全程服務，令業(yè)務模式相對“偏重”，需要平臺促進營收結構多元化驅動業(yè)務穩(wěn)健發(fā)展。但是，偏重的業(yè)務模式也會帶來一定的競爭壁壘。

閆蒼告訴記者，針對全病程服務模式在中國的發(fā)展，他們擬定了三種業(yè)務場景，一是與保險公司合作，由保險公司購買對應服務，為保司客戶提供定制化健康管理服務；二是與醫(yī)院、藥房場景的合作，為患者提供用藥隨訪或術后隨訪管理服務；三是與保險公司聯(lián)合研發(fā)新的帶病體專屬保險產品，比如乳腺癌復發(fā)險等，通過對患者提供全病程管理服務，可以延緩患者疾病進展，助力保險公司進一步降低理賠成本。

一位保險公司重疾險部門人士告訴記者，目前保險公司對引入一站式重疾專案管理模式頗感興趣，另一個重要原因是給重疾險+醫(yī)院合作創(chuàng)造了新空間。

記者獲得的數據顯示，2022年國內保險業(yè)賠付金額約在1.5萬億元人民幣。盡管銀保監(jiān)會尚未公布整體重疾險賠付數據，但根據多家險企發(fā)布2022年理賠報告顯示，重疾險賠付占比過半。因此保險公司也希望通過一站式重疾專案管理，既能提升商業(yè)健康險（包括重疾險與醫(yī)療險）服務品質實現更大范疇獲客，又能減少過度治療所帶來的額外賠付壓力。

一站式重疾專案管理興起“背后”

近年，與高保額健康險、重疾險熱銷如影隨形的，是健康管理服務的興起。

眾多互聯(lián)網健康管理服務平臺紛紛與保險公司合作，提供健康管理、門診預約綠色通道、陪診，視頻問診，住院手術協(xié)調、術后康復管理等服務。但是，這些服務同樣存在碎片化、被動化、同質化等問題。

碎片化，是健康管理平臺所提供的上述服務，對接的都是不同供應商，但供應商之間缺乏高效溝通，無法全面滿足用戶實際需求；

被動化，是用戶必須先自主申請上述健康管理服務，平臺才能提供相應服務。但很多時候，用戶根本不知道重疾險里的健康管理服務條款，令它們成為“擺設”。

同質化，則是健康管理平臺提供的服務內容重疊度較高，無法滿足很多用戶個性化差異化的診療康復需求。

“這也是一站式重疾專案管理模式興起的一大原因?！遍Z蒼告訴記者。它的特點，一是化被動為主動，即團隊主動參與患者診療方案研究與診療效果跟蹤評估，二是從碎片化到全程化，即從疾病預防、診療方案建議、陪診服務、住院手術協(xié)調與術后康復管理，每個步驟都由團隊參與提供服務，三是從同質化到差異化，團隊將圍繞患者個性化差異化的診療需求，提供針對性的服務。

他直言，這給一站式重疾專案管理服務團隊服務能力帶來更大的考驗。一是團隊需具備專業(yè)的疾病預防知識，當用戶出現某些重疾早期癥狀時，就能及時提醒他調整生活作息方式，降低重疾發(fā)生幾率，二是團隊還需具備豐富的醫(yī)療背景，能針對患者癥狀迅速給出專業(yè)的診療路徑建議，三是團隊要具有主動的全程服務意識，患者的每個診療康復環(huán)節(jié)都需他們提供全方位高效服務。

記者了解到，目前一站式重疾專案管理模式在國內扎根發(fā)展的一大難點，是相關團隊缺乏豐富的服務經驗。在實際服務環(huán)節(jié)，很多重疾患者往往會出現情緒劇烈波動，因此一站式重疾專案管理團隊不但要提供專業(yè)診療方案建議，還要耐心安撫患者情緒。

閆蒼透露，依托國藥控股龐大的醫(yī)療資源和藥房網絡等優(yōu)勢，去年他們的全病程服務團隊累計服務逾萬名患者，在重疾患者服務環(huán)節(jié)積累相當多的服務經驗。

在多位保險業(yè)內人士看來，一站式重疾專案管理模式在中國扎根發(fā)展的另一大瓶頸，是相關服務機構能否整合眾多診療與藥品資源。此前國內個別互聯(lián)網健康管理服務平臺層曾試水“個案管理”模式，但因缺乏足夠多的優(yōu)質診療資源與特藥快速配送服務能力，很快偃旗息鼓。

閆蒼向記者坦言，他們也注意到這個問題，并依托國藥控股的廣泛診療資源與藥房資源解決上述難題。此外，他們調研發(fā)現一站式重疾專案管理模式還將改變保險公司重疾險的賠付效率——以往被保險人在確診重疾后，需自主向保險公司申請理賠，保險公司則需反復核保確認被保險人不存在隱瞞病癥等狀況才會給予賠付，導致賠付流程較長且體驗不好；但在一站式重疾專案管理模式下，被保險人從保險合同生效起就接受主動健康管理服務，相關健康狀況變化都記錄在健康檔案內，當用戶患病需要理賠時，管家團隊即可通過既往病例協(xié)助客戶快速理賠，令理賠效率與體驗大幅提升。

營收模式如何多元化

為了拓展個案管理模式，歐美保險公司在業(yè)務模式方面做了不少調整。

比如不少歐美保險公司將重疾險（健康險）保費與個案管理服務費“打包”，向廣大民眾銷售。比如美國大型健康險公司——聯(lián)合健康就是以這種“打包”方式，讓用戶每年繳納一定金額管理費用，覆蓋診療賠付金與個案管理服務成本。

所幸的是，鑒于歐美保險公司廣泛投資醫(yī)療機構，他們還可以通過這種個案管理服務，與醫(yī)院就被保險人診療方案產生深入溝通，從而有效降低過度治療理賠開支，令其提供高品質診療服務體驗同時，還能實現更好的控費效果。

然而，由于中國國情不同，個案管理模式需尋找另外的業(yè)務模式實現可持續(xù)良性發(fā)展。

閆蒼表示，他們在進行嘗試的三種業(yè)務模式，一是保險公司在重疾險領域購買相關服務，提升重疾險服務品質；二是將服務范疇延伸到更多醫(yī)藥場景，比如慢病用藥隨訪管理、術后隨訪管理等；三是借助一站式重疾專案管理的全程服務特點，研發(fā)更多帶病體新型保險或特定疾病復發(fā)保險產品等，實現業(yè)務收入多元化。

“我們與多家保險公司溝通發(fā)現，他們對購買相關服務與聯(lián)合研發(fā)新型保險頗感興趣，因為保險一直屬于低頻服務產品，用戶只有在投保續(xù)保與理賠時才想到保險公司，因此保險公司也希望通過一站式重疾專案管理的全流程主動服務，增加與用戶的交互頻率，讓用戶感受到更好的保險體驗，從而影響他的家人朋友都購買重疾險，進一步擴大獲客范疇?！彼嬖V記者。

記者獲悉，隨著保險公司業(yè)務模式從被動理賠到主動健康管理轉變，越來越多保險公司開始意識到一站式重疾專案管理對業(yè)務變革的潛在價值，一是在營銷層面，它可以作為新型增值服務促進保險產品銷售；二是在運營層面，它有效增加保險公司與用戶的互動，有利于保險公司的客群深度運營與新型保險產品研發(fā)；三是在風控層面，它一方面能通過“提前干預”減少用戶重疾發(fā)生概率，另一方面能與醫(yī)院增加患者診療方案溝通，進一步實現控費與降低理賠率。

前述保險公司重疾險部門人士認為，這或許令一站式重疾專案管理在中國市場將形成獨特的發(fā)展征途。

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