“保險有兩個不賠，這也不賠，那也不賠。”“保險都是騙人的。”盡管我國保險業(yè)已發(fā)展多年，但這樣的聲音仍時常出現(xiàn)。這背后，反映出的是生澀難懂的保險條款和專業(yè)名詞仍然讓消費(fèi)者在信息差中無所適從，同時，也是部分保險公司重銷售規(guī)模、輕客戶體驗的粗放型經(jīng)營理念的映射。

近年來，保險業(yè)最為集中的“坑”在哪些方面？消費(fèi)者購買保險如何避免遇到“煩心事”？保險公司又該做哪些改進(jìn)來切實保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益？在3·15消費(fèi)者權(quán)益日，上海市消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會（下稱“上海市消保委”）法律與監(jiān)督部主任楊昀接受了第一財經(jīng)記者獨(dú)家專訪，給出了她的建議和提醒。

【資料圖】

保險投訴呈現(xiàn)三大趨勢

保險行業(yè)近幾年正逐步面臨著消費(fèi)習(xí)慣、創(chuàng)新步伐的變化。在楊昀看來，這些變化使得保險投訴近年來呈現(xiàn)出三大趨勢性變化：首先，新冠保險等創(chuàng)新型險種的問題增多；其次，互聯(lián)網(wǎng)渠道投訴增多；再次，理財型保險投訴變少，保障型險種投訴增多。

1、新冠保險等創(chuàng)新型險種問題多。

隨著保險業(yè)創(chuàng)新腳步的加快，退運(yùn)險、寵物險、新冠隔離確診險這些創(chuàng)新型產(chǎn)品接二連三成為行業(yè)中的熱點，它們往往會結(jié)合新的生活或消費(fèi)場景，保費(fèi)較低，保障內(nèi)容宣傳得較有吸引力，消費(fèi)者通常不需要做太多考慮就會投保，但到了需要理賠的時候，有些問題就會浮出水面。在疫情期間，“高開低走”落下“一地雞毛”的新冠保險就是一個突出的例子。

在銀保監(jiān)會發(fā)布的保險投訴情況中，件均保費(fèi)普遍僅幾十元的新冠保險成為了2022年的一大重要保險糾紛領(lǐng)域。通報數(shù)據(jù)披露，2022年第三季度涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險等財產(chǎn)險其他保險糾紛3334件，占比27.32%，相較于2022年第二季度的2434件、占比24.22%的情況，環(huán)比呈逐漸增加態(tài)勢。

第一財經(jīng)記者3月15日在黑貓投訴平臺上以“新冠保險”及“隔離保險”為主題詞搜索，分別搜索出1496和2671件投訴，較記者1月末時搜索數(shù)量又有進(jìn)一步上升，投訴對象涉及到多家保險公司。

事實上，在新冠疫情期間，新冠保險曾是“爆款產(chǎn)品”，但隨著疫情的發(fā)展和政策調(diào)整，針對隔離、確診等理賠條件的爭議也將這一產(chǎn)品推上了風(fēng)口浪尖，所帶來的投訴和糾紛隨之暴增。

從投訴內(nèi)容來看，主要集中在拒賠、理賠過程漫長且復(fù)雜、材料要求苛刻等方面，而各個保險公司給出的拒賠理由也是“五花八門”，包括“不是中高風(fēng)險區(qū)”、“沒有被強(qiáng)制隔離”、“核酸檢測報告上沒有Ct值”、“屬于新型冠狀病毒感染，不屬于保險合同約定的確診新型冠狀病毒肺炎”等等，理賠的整體過程也讓消費(fèi)者感到“心累”，有消費(fèi)者在經(jīng)歷了各種投訴之后，最終選擇通過訴訟來解決問題，而部分消費(fèi)者仍在維權(quán)的路上。

據(jù)第一財經(jīng)記者了解，除了新冠保險之外，例如寵物險中針對寵物定點醫(yī)院、診療項目收費(fèi)的爭議；碎屏險在實際修理時被要求收取服務(wù)費(fèi)或差價等相關(guān)投訴均屢見不鮮。

“這些創(chuàng)新型險種通常在保障責(zé)任和合同條款設(shè)計方面沒有太多可借鑒的經(jīng)驗，因此保險公司會和消費(fèi)者在產(chǎn)品合同條款、專業(yè)術(shù)語界定、保險責(zé)任劃分等方面產(chǎn)生一定的爭議。另一方面，如果過去接觸過保險產(chǎn)品，普通消費(fèi)者對于傳統(tǒng)的人身險和財產(chǎn)險產(chǎn)品的形態(tài)和內(nèi)容往往有一定理解和預(yù)期，但是對于創(chuàng)新型險種卻沒有這些經(jīng)驗。部分保險公司在通過互聯(lián)網(wǎng)銷售新冠隔離險產(chǎn)品時，并沒有以顯著和易于消費(fèi)者理解的方式對新冠保險的條款、特定語詞的含義表達(dá)界定清楚，這也是創(chuàng)新型險種產(chǎn)生投訴較為集中的原因。在后續(xù)糾紛處理當(dāng)中，我們所秉持的原則是，像這樣復(fù)雜的產(chǎn)品條款，當(dāng)產(chǎn)生不同理解時，應(yīng)當(dāng)按照符合社會生活實際的通常理解來解釋。”楊昀表示。

事實上，根據(jù)《保險法》第30條規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。

2、互聯(lián)網(wǎng)渠道投訴多。

“隨著近幾年年輕消費(fèi)者崛起之后，互聯(lián)網(wǎng)營銷渠道占據(jù)年輕消費(fèi)者選擇保險產(chǎn)品的最重要渠道?！睏铌勒J(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)渠道的消費(fèi)觸達(dá)率較高且較為便捷，但也存在一些弊端。

在互聯(lián)網(wǎng)保險渠道，保險公司直銷往往并不占主要份額，支付寶、微信等大型中介平臺，甚至近年來抖音、微信公眾號成為推廣保險產(chǎn)品的重要陣地。

“在一些‘大V’的推薦中，廣告語可能非常簡單，賣點就一兩句話，但實際上保險產(chǎn)品是很復(fù)雜的，用簡單的幾句話是否能說清保險產(chǎn)品？”楊昀說，“顯然這是不可能的?！蓖瑫r，在互聯(lián)網(wǎng)保險渠道的部分產(chǎn)品可能是保費(fèi)較低的輕量型產(chǎn)品，例如9.9元的意外險、5元的旅游險等，消費(fèi)者很少會去對著這些產(chǎn)品冗長的合同一條一條仔細(xì)研究，如果保險公司對解釋清楚條款，尤其是重要的免責(zé)條款不夠重視，那銷售上的“容易”在后期可能就會帶來一些問題。

事實上，在上海市消保委看來，新冠保險的投訴量高企也與互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品的部分弊端有一定的關(guān)系。據(jù)媒體報道，上海市消保委在2022年9月針對新冠隔離險產(chǎn)品賠付難問題進(jìn)行了專項調(diào)查。通過對新冠隔離險產(chǎn)品的深入研究，市消保委發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品在消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面有“低進(jìn)高出”的結(jié)構(gòu)性問題。

傳統(tǒng)保險產(chǎn)品的特點是高技術(shù)性和高法律專業(yè)性，體現(xiàn)在合同條款中充斥了大量的技術(shù)術(shù)語和技術(shù)概念，在理賠要求中也有大量高專業(yè)性的法律條款。為此，對傳統(tǒng)保險產(chǎn)品的營銷也有十分嚴(yán)格的規(guī)范，比如說專業(yè)的機(jī)構(gòu)、持證的保險銷售人員、面對面的條款解釋說明，以及銷售過程的視頻音頻記錄等等。這種閉環(huán)就是高銷售門檻和高理賠門檻，稱之為“高進(jìn)高出”。

但在以新冠隔離險為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險中，前端是低門檻快消化產(chǎn)品營銷，后端則是高門檻傳統(tǒng)型理賠模式。這種“低進(jìn)高出”的做法對消費(fèi)者不公平不合理，由此也引發(fā)了大量的消費(fèi)投訴。例如某些產(chǎn)品打出“津貼日日有，隔離不用愁”的旗號，銷售門檻較低。但在消費(fèi)者要求理賠時，公司又以保險合同條款中的法律和醫(yī)學(xué)方面的高專業(yè)性條款為由拒賠。

3、理財險投訴下降，保障型險種取而代之。

除了新冠保險這類特殊時期的產(chǎn)物，在常規(guī)保險產(chǎn)品中，楊昀也發(fā)現(xiàn)了一些趨勢性的改變。

“在常規(guī)險種中，過去幾年我們會收到一些理財類險種，例如投資連結(jié)險的相關(guān)投訴，但最近幾年，我們發(fā)現(xiàn)理財型險種的投訴下降，而保障型產(chǎn)品的投訴上升?！睋?jù)楊昀分析，這和保險產(chǎn)品逐漸回歸“保險姓?！钡男袠I(yè)趨勢有關(guān)。

隨著80、90后的成長以及整個保險行業(yè)的發(fā)展，人身險、健康險、意外險這樣的保險保障功能更多受到年輕消費(fèi)者重視。

楊昀表示，這些傳統(tǒng)保障型險種的爭議內(nèi)容主要集中在疾病是否屬于賠付范圍、賠付比例、所需材料等方面的爭議。同時，她表示，近年來消費(fèi)者在投訴過程中也越發(fā)理性，更傾向于通過合同內(nèi)容、證據(jù)來爭取自己的權(quán)益，而非單純的情緒宣泄。

保險公司該如何改進(jìn)？

面對投訴的新趨勢和居高不下的態(tài)勢，保險公司該怎么做？

楊昀表示，針對近年來突出的創(chuàng)新型險種投訴多的現(xiàn)象，保險公司在開發(fā)類似產(chǎn)品時，需要對產(chǎn)品設(shè)計及風(fēng)險預(yù)估更為審慎，對于風(fēng)險因素發(fā)生變化的情況應(yīng)該準(zhǔn)備相應(yīng)的預(yù)案并及時進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)纳坪筇幚?。例如，在此次疫情保險中，消費(fèi)者在特殊情況下無法獲得保險公司所要求的所有材料，保險公司應(yīng)該采取應(yīng)變和彈性的措施，允許消費(fèi)者提供其他輔助的證據(jù)來作為賠付的依據(jù)。

對于較為復(fù)雜的保險產(chǎn)品，楊昀也提醒保險公司要將相關(guān)條款向投保人充分說明，盡到提示說明義務(wù)?！斑@種提醒和說明并不是說簡簡單單地在合同上面將文字加粗加黑或者換一個顏色就算達(dá)成，而是要清楚地向消費(fèi)者告知有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，例如年齡關(guān)聯(lián)的投保費(fèi)用的變化、免責(zé)條款等等，要確保消費(fèi)者已清楚相關(guān)內(nèi)容?！?/p>

而在互聯(lián)網(wǎng)渠道方面，上海市消保委也提醒保險公司進(jìn)一步建立健全與互聯(lián)網(wǎng)保險產(chǎn)品相匹配的產(chǎn)品設(shè)計、營銷和理賠規(guī)則體系。

“其實要減少消費(fèi)者投訴的核心是保險公司要將維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益刻入自身的經(jīng)營理念中，而非以‘銷售為王’，‘以客戶為中心’并不是說說而已，是要站在消費(fèi)者角度思考業(yè)務(wù)鏈條上的每一步。不要讓保險業(yè)留下投保時什么都能保，理賠時什么都難賠的印象，這對保險公司本身甚至整個行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展都是不利的?！币幻ｋU業(yè)資深人士對第一財經(jīng)記者表示。

事實上，監(jiān)管對于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)始終重視，也在機(jī)制上予以規(guī)范和引導(dǎo)，例如保險公司的聲譽(yù)風(fēng)險就在償付能力的考核范圍之內(nèi)，直接影響保險公司的償付能力水平。而3月1日，《銀行保險機(jī)構(gòu)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)管理辦法》正式施行，其中要求銀行保險機(jī)構(gòu)將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)納入公司治理、企業(yè)文化和經(jīng)營戰(zhàn)略，建立健全消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)審查、消費(fèi)者適當(dāng)性管理、銷售行為可回溯管理、合作機(jī)構(gòu)管理等11項工作機(jī)制，保護(hù)消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)、公平交易權(quán)、信息安全權(quán)等八大權(quán)利。針對“核?？招幕?、理賠核?；眴栴}，規(guī)定保險公司及時審慎核保，不得在保險事故發(fā)生后以不同于核保時的標(biāo)準(zhǔn)重新對保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況進(jìn)行審核。針對“理賠難”，規(guī)定不得拖延理賠、無理拒賠。

消費(fèi)者如何避免“煩心事”

在和保險公司拉扯的過程中，消費(fèi)者往往感到身心俱疲。如何在一開始就避免后面的“煩心事”？

楊昀表示，首先還是需要了解清楚條款和保障內(nèi)容，切勿盲目投保?！氨ｋU產(chǎn)品涉及到比較高的技術(shù)性，尤其是一些重疾險產(chǎn)品。這些重疾范圍包括哪些，同一種疾病不同的病程或者指征是否都符合賠付范圍等等，都需要向?qū)I(yè)人士仔細(xì)咨詢，了解情況后再購買。”

那么，如何判斷坐在對面的保險營銷人員是否專業(yè)呢？燕道數(shù)科相關(guān)人士提醒道，從溝通過程可以進(jìn)行初步判斷，例如專業(yè)的銷售人員應(yīng)當(dāng)擁有KYC（know your customer）能力，秉承銷售適當(dāng)性，將合適的產(chǎn)品推薦給合適的人，而不是一個產(chǎn)品，一種組合走天下；又如“保證利率”是實打?qū)嵉绞值?，“演示利率”是假設(shè)的，如果營銷員一味強(qiáng)調(diào)最高的演示利率就要警惕了；再如，在投保健康險時告訴你“你的健康問題沒事，不影響買保險”，這也不靠譜等等。

另外，對于比較復(fù)雜的投資類保險產(chǎn)品，楊昀則提醒稱需要慎重再慎重。

“如果你是一位專業(yè)金融人士，對所購買的投資屬性保險所指向的金融產(chǎn)品標(biāo)的非常熟悉，也清楚未來可能會有的損失本金等風(fēng)險，那可以購買。但對于普通的消費(fèi)者來說，對于一些復(fù)雜的投資類保險產(chǎn)品，尤其是和一些結(jié)構(gòu)性金融產(chǎn)品掛鉤的產(chǎn)品，需要慎重購買?！睏铌勒f。

而一旦產(chǎn)生爭議，消費(fèi)者如何維權(quán)？燕道數(shù)科相關(guān)人士稱，可通過撥打保險公司電話或通過官方網(wǎng)站、微信等方式投訴；如未得到解決，可向監(jiān)管部門投訴，包括撥打銀保監(jiān)會投訴受理電話12378、在監(jiān)管部門網(wǎng)站的信訪投訴欄目提出投訴要求、給監(jiān)管部門郵寄投訴材料、去監(jiān)管部門面談投訴等方式。如仍未解決，可向法院起訴。在決定維權(quán)和維權(quán)過程中，一定要注意收集和保留相關(guān)證據(jù)。

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