因為新冠，26歲的王剛（化名）購買了自己的第一份商業(yè)保險。

【資料圖】

2022年年初，他經(jīng)歷了幾次隔離，3月份，經(jīng)同事推薦，他在支付寶購買了一款由某保險有限公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險產(chǎn)品，其中包含了“確診津貼”“住院津貼”和“集中隔離津貼”。

最初選擇購買新冠類保險，是為了“降低風險、圖個安心”。他沒有想到，去年12月“陽了”并肺部感染住院后，自己會經(jīng)歷3次理賠員失聯(lián)、2次提交完整材料仍拒賠、專員回答“無法確定是新冠導致的炎癥”后失聯(lián)的漫長拉扯，最終走上訴訟道路。

多位購買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險產(chǎn)品的受訪者向新京報表示，自去年12月至今，仍舊沒能等到該保險公司的理賠金。最近，他們有人已將一紙訴狀提交至當?shù)胤ㄔ海腥嗽噲D求助當?shù)劂y保監(jiān)會介入調(diào)解。

2月21日，新京報記者以被保險人的身份致電涉事保險公司，一客服人員回復稱，“很多客戶資料不齊全，導致無法理賠。資料齊全后，也需符合我公司的理賠標準，才能理賠?！蓖瑫r稱，“我們保的是新冠病毒肺炎（不是新冠病毒感染）?！?/p>

經(jīng)濟糾紛律師徐華潔指出，因防疫政策調(diào)整，對新冠險的格式條款更容易產(chǎn)生爭議。2月15日，中國消費者協(xié)會指出，有不少消費者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險產(chǎn)品理賠時遭遇各種“高門檻”，部分保險公司存在“宣傳容易賠付難”“為拒賠玩‘文字游戲’”“逃避賠付責任”的問題。協(xié)會建議，消費者在購買相關(guān)保險產(chǎn)品時，要認真閱讀合同條款。

支付寶產(chǎn)品頁面。受訪者供圖

多位投保人“陽了”后報案，理賠員多次“失聯(lián)”

2022年12月17日，王剛在一家三甲醫(yī)院核酸檢測陽性。4天后，他病情加重，于杭州市某三甲醫(yī)院做了血液檢查、胸部CT后發(fā)現(xiàn)“心肌炎、肺部感染”，經(jīng)心內(nèi)科會診后住了5天院，于12月26日出院，除醫(yī)保報銷外，共花費了一千七百多元。

出院后，他想起，自己于2022年3月份在支付寶平臺以69元的價格，購買了一份由涉事保險公司承保的“新冠肺炎·隔離津貼版”保險，保險期為1年。據(jù)其提供的截圖顯示，該保險包括“確診津貼”“住院津貼”和“集中隔離津貼”。保單截圖顯示，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，可以獲賠2萬元確診津貼；自確診之日起因上述疾病導致并經(jīng)認可的醫(yī)療機構(gòu)診斷必須住院治療，可以獲賠200/天的住院津貼。

他向保險公司報了案?！翱头芊e極，立刻就分配了理賠員?！蓖鮿偡Q。然而，據(jù)王剛提供的短信截圖，12月27日，他詢問理賠員需要什么材料，隔天，他收到回復稱“我辭職了，你聯(lián)系客服吧?！彼麚艽蛄穗娫?，并未接通。

客服回應辭職的短信截圖。受訪者供圖

王剛稱，之后，客服又分配了第二位理賠員，王剛撥打電話，仍舊打不通。第三次，客服又重新分配了一個理賠員，仍舊聯(lián)系不上。

同樣的遭遇也發(fā)生在24歲的小甘（化名）身上。去年3月份，小甘也在支付寶上購買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險。12月21日，小甘“陽了”之后，第一時間向保險公司報了案。據(jù)他回憶，客服讓他等待理賠員的電話，然而一等就是近2個月，今年2月10日，小甘才等到理賠員的電話。“其間，我給客服打電話催了能有好幾十遍，他們一直讓我等電話?！?/p>

95后女生嘉文（化名）是較快聯(lián)系到理賠員的一位，但也等待了10天。她于去年1月份，在支付寶上購買了“新冠肺炎·隔離津貼版”保險。12月20日核酸檢測陽性后，她當天就報了險。然而，理賠員聯(lián)系她的時間是12月30日，“那時候我已經(jīng)陰了?！?/p>

一位從業(yè)9年的理賠員向記者表示：“每個公司理賠流程不盡相同，一般來說，出險報案后48小時內(nèi)，會有專員聯(lián)系了解事情經(jīng)過，告知所需材料。特殊時期可能會影響聯(lián)系的時間，但也應該在客戶治療期內(nèi)。除非客戶報案不準確或客服記錄有問題導致案件沒有調(diào)度到理賠員手上?！?/p>

資料齊全仍拒賠，理賠條件嚴苛

2月21日，涉事保險公司客服回應新京報記者稱，該保險的理賠材料為二級及以上公立醫(yī)院出具的：1、核酸陽性報告；2、醫(yī)療病歷（門診或住院）；3、醫(yī)院出具的確診新冠病毒肺炎的診斷證明；4、血液檢驗報告；5、肺部影像檢查報告。

但對部分投保人來說，因為未能及時聯(lián)系上理賠員，他們錯過了獲取齊全的理賠資料的時間窗口。嘉文稱，當時自己撥打客服電話，“客服說材料會有理賠專員告知我，但理賠員聯(lián)系我的時候，醫(yī)院人滿為患，我也已經(jīng)陰了，拿不到醫(yī)院的報告了?！?/p>

小甘與王剛具有齊全的理賠材料，然而仍舊無法理賠。小甘稱“自己當天就做了檢查，把證據(jù)準備好了?！彼蛴浾叱鍪玖俗约旱暮怂彡栃詧蟾?、醫(yī)院診斷證明、血液檢驗報告與肺部影像檢查報告，上面顯示是12月21日當天做的檢查。然而，他回憶，“理賠員說我全部癥狀都沒問題，只不過沒有感染到肺部，可以賠償這些診斷的費用?！彼⑽赐膺@一協(xié)商方案。

由于住院經(jīng)歷，王剛也具有齊全的理賠材料，肺部影像檢查報告也表明了“兩肺散在炎癥”。但他稱，1月13日，他將這些材料提交給主動聯(lián)系他的理賠員，不久之后收到了保險公司拒賠的短信通知。之后，又有一位理賠員聯(lián)系他上傳材料，他上傳后，仍舊收到了拒賠短信。

王剛的急診病歷和出院記錄分別顯示，其存在“新冠肺炎核酸陽性”和“兩肺散在炎癥”。受訪者供圖

王剛提供了一份他與理賠員溝通的微信截圖，上面顯示，理賠員給出的理由是“診斷上面確實沒有明確寫明新冠肺炎，您CT檢查出來存在炎癥，這種情況無法完全確定是否是新冠導致的?！焙托「室粯?，王剛也得到了一個協(xié)商方案，理賠員稱“申請下來補償您2000塊錢，您看可以嗎？”王剛沒有同意，之后，理賠員至今沒有聯(lián)系過王剛。

理賠員給王剛的拒賠回復。受訪者供圖

目前，王剛、小甘與嘉文都向當?shù)胤ㄔ禾崞鹆藢ι媸卤ｋU公司的訴訟。新京報記者在一個有83人的“新冠理賠交流群”里看到，多位得不到涉事保險公司理賠的投保人也都采取了向當?shù)胤ㄔ浩鹪V，或求助當?shù)劂y保監(jiān)會介入等維權(quán)措施。

客服回應理賠難：感染不到肺部，無法獲理賠

2月21日，新京報記者以被保險人身份致電涉事保險公司，詢問多位投保人得不到理賠、理賠員聯(lián)系困難、理賠條件嚴苛等問題。一該公司客服人員回復稱：“很多客戶資料不齊全，導致無法理賠。資料齊全后，也需符合我公司的理賠標準，理賠責任沒有爭議，才能理賠。”同時她強調(diào)，支付寶上產(chǎn)品為“新冠肺炎·隔離津貼版”，意即“我們保的是新冠病毒肺炎，感染不到肺部，就無法獲得2萬元理賠金。”

至于理賠員“失聯(lián)”，該客服透露，是由于12月初疫情封控政策調(diào)整后，“太多人報案了，客服不知道如何處理，先統(tǒng)計報案的人數(shù)是多少。同時公司員工也陽了一大片，過了一個星期后恢復過來，開始聯(lián)系客戶。”

該客服透露，“去年二三月份、六月份，都有感染者要求理賠的案例，當時承保風險是小概率的，沒想到政策調(diào)整后，就變成了大規(guī)模的、大概率的疾病，對公司來說風險太高了?！辈贿^，客服否認了因承保風險劇增而更改理賠標準的說法，“自去年2月份至今，我個人沒有看到過成功理賠2萬元的案例，開放前只有理賠隔離津貼2800元成功的?！?/p>

記者對比該保險產(chǎn)品支付寶頁面與保單發(fā)現(xiàn)，盡管該產(chǎn)品名為“新冠肺炎·隔離津貼版”，但保單的條款并沒有“肺炎”字樣。保單第九條約定：新冠確診保額2萬元……經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確診感染新型冠狀病毒（COVID-19含新冠病毒變異型號）的，保險人按本合同約定的保險金額給付確診保險金。

記者查詢公開信息了解到，此款產(chǎn)品于2022年2月推出。2022年12月26日，國家衛(wèi)健委發(fā)布公告，將“新型冠狀病毒肺炎”更名為“新型冠狀病毒感染”。

對于客服回應該產(chǎn)品是“新冠病毒肺炎”的保險，而非“新冠病毒感染”的保險，王剛向記者回憶，當時購買此產(chǎn)品時，自己和很多人一樣，都認為“新冠病毒肺炎”就是“新冠病毒感染”，且該產(chǎn)品的購買頁面并沒有提示“新冠病毒肺炎”與“新冠病毒感染”并非一回事。

小甘也向記者表示，既然保單中并沒有“肺炎”字樣，那么保險保障的就是“確診感染新冠病毒”的群體，而非“感染到肺部”的群體。

中消協(xié)點名新冠險理賠難，專家稱新冠險更易引爭議

北京市京師律師事務(wù)所經(jīng)濟糾紛律師徐華潔認為，新冠險產(chǎn)品理賠本身也有難度。主要在“一、開放后本身行業(yè)效率會受到影響，這是難以抗拒的防疫政策的突發(fā)性調(diào)整。二、理賠所需要的相關(guān)醫(yī)學證明和鑒定材料，存在收集困難。三、因防疫政策調(diào)整，對新冠險的格式條款更容易產(chǎn)生爭議?！?/p>

此次保險產(chǎn)品理賠爭議中，問題主要聚焦在保險保障的是“新冠病毒肺炎”，還是“新冠病毒感染”？

徐華潔認為：“大部分投保人簽訂的保險合同均為格式合同，根據(jù)《民法典》第四百九十八條，投保人和保險人對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對格式條款有兩種以上解釋的，應當作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/p>

而對于保險產(chǎn)品名稱中顯示“新冠肺炎”，而保單條款沒有“肺炎”字樣的矛盾情況，中國法學會消費者權(quán)益保護法研究會副秘書長陳音江表示，“保險的專業(yè)性很強，一般的消費者在投保時，對很多專業(yè)性知識并不是充分了解，因此保險公司有更高的信息披露義務(wù)。該保險產(chǎn)品條款容易讓消費者誤以為只要感染了新冠病毒就可以獲得賠償，而沒有明確告知只有感染到肺部才能獲得賠償，消費者的知情權(quán)沒有得到充分保障?！?/p>

2月15日，中國消費者協(xié)會發(fā)布《2022年全國消協(xié)組織受理投訴情況分析》，其中指出，有不少消費者反映隨著感染人數(shù)的激增，在“新冠”隔離和感染相關(guān)保險產(chǎn)品理賠時遭遇各種“高門檻”，部分保險公司以消費者確診的是“新冠病毒感染”而非“新冠肺炎”為由不予賠付，為拒賠玩“文字游戲”。

中國消費者協(xié)會提醒，根據(jù)《保險法》第一百三十一條，對于保險責任、賠付標準、免賠情形等與消費者有重大利害關(guān)系的格式條款內(nèi)容，保險公司要向消費者做顯著提示和明確說明，不得欺騙投保人、被保險人或受益人。

什么是顯著提示和明確說明？徐華潔表示，“根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)(2020修正)》第十一條，提示應當用‘足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示’，說明應當‘以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明’”。

新京報記者 徐巧麗 編輯 楊海 校對 李立軍

關(guān)鍵詞： 保險公司 格式條款 病毒感染